Registro de participante ⋆

Participante

Nombre del participante:

Apellidos del participante:

Idioma:

Fecha de nacimiento:

DNI: (en caso de no tener, dejar en blanco)

¿Tiene hermanos? (en caso de que no tenga, indicar 0)

Representante

Nombre del representante:

Apellidos del representante:

Dirección: (calle, numero, piso)

Código Postal:

Población:

DNI:

Categoría del representante:

Email del representante:

Teléfono del representante:

Experiencia acuática

¿Sabe nadar?

¿Le gusta el agua?

¿Ha realizado antes alguna actividad en el medio acuático?

En caso afirmativo ¿qué actividades ha realizado?

Características del participante

¿Tiene necesidades especiales?

Diagnóstico principal:

Dominancia:

¿Padece algún problema visual?

Si es así, ¿que tipo de dificultad visual? ¿utiliza gafas?

¿Padece algún problema auditivo?

En caso afirmativo, ¿usa audífono o otro dispositivo?

¿Padece algún tipo de crisis?

¿En caso afirmativo, que tipo de crisis?

¿Tiene algún problema de comunicación?

¿En caso afirmativo, cómo se comunica?

¿Puede caminar de forma autónoma? ¿necesita ayuda o algún soporte? ¿Otros problemas motrices?

Otra información relevante
Por favor, aportanos cualquier otra información relevante que pueda ser de interés para adaptar al máximo las sesiones. Cualquier información adicional es de gran valor para nosotros.

Acepto las cláusulas y condiciones de la Politica de privacidad

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